| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| B-FLEXIS(Balloon) | BJ4802DU | 1,300,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 뉴클레오주 | 642404061 | 50,000 | 포함 | 비포함 | |||
| ABRO-c | BF0202RA | 2,000,000 | 포함 | 비포함 | |||
| CGDERM ONE-STEP(4*6)-동종진피 | BTS01115 | 1,960,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 녹십자티디백신프리필드시린지주 0.5mL | 643605311 | 40,000 | 비포함 | 포함 | 1회당(약제비, 주사료 포함) | ||
| INTERBLOCK(유착방지제) | BF0100VD | 1,400,000 | 포함 | 비포함 | |||
| ELDORA-P Lumbar Cage | W0097 | 550,000 | 포함 | 비포함 | 한시적 비급여 | ||
| 탄력붕대 6인치 | BK7002JP | 2,800 | 포함 | 비포함 |