| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 프로디악스-23(폐렴구균백신) | 655500610 | 35,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 하이디알주 | 654802270 | 80,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 하이랙스주750IU | 654802110 | 40,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 하이랙스1500IU | 654802040 | 70,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 크리콜론정 | 653005070 | 20,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 엠라5%크림 | 650700430 | 2,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 라이트네포팜주 | 650303570 | 20,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 폴락스산(마크로골4000) | 650202470 | 2,500 | 비포함 | 포함 |