| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 프리베나(성인용) | 648902270 | 120000 | 비포함 | 포함 | 1회당(약제비, 주사료 포함) | ||
| 트레스탄캅셀 | 647802340 | 490 | 비포함 | 포함 | |||
| 삼진타우로린주사2%(타우로리딘) | 647801080 | 100,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 레졸로정2mg(프루칼로프라이드숙신산염) | 646901820 | 3,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 레졸로정1mg(프루칼로프라이드숙신산염) | 646901810 | 2,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 플로실 헤모스태틱 매트릭스 | 646601400 | 600,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 멀티플렉스페리 550ml | 645103850 | 100,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 프로파인퓨전주(아세트아미노펜) | 645103771 | 40,000 | 비포함 | 포함 |