| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 하이랙스주750IU | 654802110 | 40,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 하이랙스1500IU | 654802040 | 70,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 크리콜론정 | 653005070 | 20,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 엠라5%크림 | 650700430 | 2,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 라이트네포팜주 | 650303570 | 20,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 폴락스산(마크로골4000) | 650202470 | 2,500 | 비포함 | 포함 | |||
| 하이스탈정 | 649803700 | 129 | 비포함 | 포함 | |||
| 미보(MEBO)연고 | 649200010 | 24,000 | 비포함 | 포함 |