| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| TISSUE AID | BB3001WQ | 88,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 스킨본드 | BB3001DX | 66,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 일반구급차 이송처치료 추가요금(10km초과 1km당) | AY101 | 1,000 | 비포함 | 비포함 | |||
| 일반구급차 이송처치료 기본요금(10km 이내) | AY100 | 30,000 | 비포함 | 비포함 | |||
| 1인실병실차액 | AS1A | 150,000 | 비포함 | 비포함 | |||
| 파이브로베인주0.2%(테트라데실황산나트륨) | 684900050 | 405,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 파이브로베인주1%(테트라데실황산나트륨) | 684900040 | 198,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 박티그라(초산클로르헥시딘)10*10 1매 | 681800010 | 10,000 | 비포함 | 포함 |