| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 라이트네포팜주 | 650303570 | 20,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 프리베나(성인용) | 648902270 | 120000 | 비포함 | 포함 | 1회당(약제비, 주사료 포함) | ||
| 삼진타우로린주사2%(타우로리딘) | 647801080 | 100,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 멀티플렉스페리 550ml | 645103850 | 100,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 프로파인퓨전주(아세트아미노펜) | 645103771 | 40,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 뉴트리헥스100ml(리케어솔) | 645103360 | 20,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 뉴트리헥스250ml | 645100110 | 50,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 페린젝트주10ml | 644913140 | 250,000 | 비포함 | 포함 |