| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 파이브로베인주0.2%(테트라데실황산나트륨) | 684900050 | 405,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 파이브로베인주1%(테트라데실황산나트륨) | 684900040 | 198,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 콤비플렉스엠시티페리주375mL | 678900850 | 100,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 생리식염키트주사(110ml) | 672900380 | 10,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 생리식염키트주사(250ml) | 672900360 | 10,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 바이타디주(콜레칼시페롤) (5mg/1mL) | 669906221 | 40,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 진코발주(은행엽엑스)(수출명 : OSEOZIRAE INJECTION, CIRCULOBA | 670601940 | 10,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 유박스비프리필드주1.0ml(B형간염백신) | 668902161 | 25,000 | 비포함 | 포함 | 1회당(약제비, 주사료 포함) |