| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 리포타손주 | 059600681 | 50,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 히알원알파주 3mL | 657808391 | 75,000 | 포함 | 포함 | |||
| 프리베나20주 폐렴구균백신 | 648903941 | 120,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 헤파린나트륨주사100IU_(1KI.U/10mL) | 670605471 | 6,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 바이타디주30만IU-1.5mL(콜레칼시페롤) | 669908401 | 40,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 싱그릭스주(대상포진바이러스백신(유전자재조합)] | 650003220 | 250000 | 비포함 | 포함 | |||
| 부스트릭스프리필드시린지(성인용 흡착디테프리아, 파상풍 톡소) | 650001960 | 40,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 싱그릭스 | 650003220 | 250,000 (1회) | 비포함 | 포함 | 1회당 |