| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 베나실-(Venaseal) | OZ303 | 3,500,000 | 포함 | 포함 | 치료재료 VENASEAL CLOSURE SYSTEM 200만원 포함 | ||
| 레이저정맥폐쇄술〔유도료 포함〕- 양측 | OZ304A | 1,600,000 | 포함 | 비포함 | 치료재료 포함:2000000 | ||
| 레이저정맥폐쇄술〔유도료 포함〕- 편측 | OZ304 | 800,000 | 포함 | 비포함 | 치료재료 포함:1200000 | ||
| 사마귀제거술(비보험적용) | N0141A | 50,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 도수치료 Type-10 | MT-1000 | 100,000 | 비포함 | 비포함 | |||
| 지속적 대퇴신경 통증(자가)조절법-(슬관절전치환술, 전방십자인대재건술) | LZ610 | 100,000 | 비포함 | 비포함 | |||
| 독감백신4가-0.5ml(3세~64세) | INFLU2 | 35,000 | 비포함 | 포함 | 1회당(약제비, 주사료 포함) | ||
| 독감백신3가-0.5ml(3세이상) | INFLU | 25,000 | 비포함 | 포함 |