| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 아쿠아셀(9*25) | W0003 | 61,500 | 포함 | 비포함 | |||
| 아쿠아셀(9*15) | W0002 | 58,500 | 포함 | 비포함 | |||
| 아쿠아셀(9*10) | W0001 | 57,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 수면내시경환자관리료(위.대장) | TZ03 | 70,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 수면내시경환자관리료(대장) | TZ02 | 70,000 | 포함 | 비포함 | |||
| 수면내시경환자관리료(위) | TZ01 | 30,000 | 포함 | 비포함 | |||
| Percutaneous Epidural Neuroplasty with Balloon Catheter(B-PEN) | SZ641A | 1,400,000 | 포함 | 포함 | 치료재료 포함:2,700,000 | ||
| Percutaneous Epidural Neuroplasty(C-PEN) | SZ634B | 800,000 | 포함 | 포함 | 치료재료 RACZ포함(1level) 1,500,000 |