| 명칭 | 코드 | 비용 | 최소비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
| 엠라5%크림 | 650700430 | 2,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 폴락스산(마크로골4000) | 650202470 | 2,500 | 비포함 | 포함 | |||
| 하이스탈정 | 649803700 | 129 | 비포함 | 포함 | |||
| 미보(MEBO)연고 | 649200010 | 24,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 트레스탄캅셀 | 647802340 | 490 | 비포함 | 포함 | |||
| 레졸로정2mg(프루칼로프라이드숙신산염) | 646901820 | 3,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 레졸로정1mg(프루칼로프라이드숙신산염) | 646901810 | 2,000 | 비포함 | 포함 | |||
| 플로실 헤모스태틱 매트릭스 | 646601400 | 600,000 | 비포함 | 포함 |